Tel :
05 55 05 69 83
Courriel :
secretariat.cic@chu-limoges.fr
Adresse
2 Av. Martin Luther King, Limoges
Volontaires sains
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Volontaires sains
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Inscription
Inscription comme volontaire sain
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Sexe
Homme
Femme
Date et lieu de naissance
Adresse
CP
Ville
Fixe
GSM
Couriel
Moyen de communication préféré
Tel fixe
Tel Mobile
Email
Nom du médecin traitant
Couverture sociale
Oui
Non
Ville du médecin traitant
Taille
Poids
Avez-vous des antécédents médicaux ?
Oui
Non
Antécédents chirurgicaux
Oui
Non
Antécédents de cancer
Oui
Non
Avez-vous des allergies ?
Oui
Non
Prenez-vous des traitements
médicaux réguliers ?
Oui
Non
Prenez-vous un contraceptif ?
Oui
Non
Pratiquez-vous une activité sportive ?
Oui
Non
Etes-vous fumeur ?
Oui
Non
Buvez-vous de l'alcool ?
Oui
Non
Occasionnellement
Portez vous les lunettes / lentilles ?
Oui
Non
Acceptez-vous les vaccins ?
Oui
Non
J'accepte que mes coordonnées soient enregistrées dans la base de données du CIC. Mon inscription dans le fichier des volontaires nécessite un recueil de données qui sera informatisé. Ces informations, destinées exclusivement au Centre d'Investigation Clinique de Limoges, seront traitées en toute confidentialité. Une mise à jour annuelle vous sera demandée, ainsi que votre volonté ou non de continuer à faire partie de la base.
En application du Règlement Européen n°2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (RGPD, Règlement Général sur la Protection des Données), 27 avril 2016. Vous disposez à tout moment d'un droit d'accès et de modification sur les données personnelles vous concernant.
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